Меню

Алгоритмы консультирования пациентов по зож

Профилактическое консультирование пациентов. Рекомендации по факторам риска

Рекомендации по факторам риска при профилактическом консультировании

Основой профилактического консультирования является влияние на поведенческие ФР пациента, которые приводят к развитию биологических ФР сердечно сосудистых заболеваний (ССЗ) и основных хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ).

Научно доказана целесообразность и эффективность профилактического поведенческого консультирования (класс рекомендаций I, уровень доказательности А).

Особенно эффективным профилактическое консультирование (обучению здоровому образу жизни (ЗОЖ), методам снижения психосоциальных факторов риска) является у пациентов с очень высоким сердечно-сосудистым (СС) риском (класс рекомендаций I, уровень доказательности А).

Меры по предотвращению сердечно-сосудистых заболеваний должны быть включены в повседневную жизнь каждого человека, начиная с раннего детства и на протяжении зрелости и старения (класс рекомендаций IIa, уровень доказательности В).

Повышенное артериальное давление/артериальная гипертония может быть проявлением самостоятельного заболевания и факторы риска (ФР) сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), обусловленных атеросклерозом. Даже при однократно обнаруженном повышении АД необходимо информировать пациента о важности контроля артериального давления (АД) и, особенно, самоконтроля в домашних условиях, периодически измерять артериальное давление вне зависимости от самочувствия и регистрировать результат.

Обсудить с пациентом имеющиеся у него ФР и дать совет по их снижению с учетом наследственности, сопутствующих заболеваний и суммарного сердечно-сосудистого риска: бросить курить, если пациент курит, снизить избыточную массу тела, ограничить потребление соли, исключить/ограничить потребление алкогольных напитков (класс рекомендаций I, уровень доказательности В).

Каждый пациент с выявленным повышенным АД должен пройти полное диагностическое обследование и при показаниях начинать прием медикаментозных препаратов, класс рекомендаций I, уровень доказательности А. Желательно, чтобы пациенты, находящиеся на медикаментозном лечении вели дневник контроля АД.

Самоконтроль артериального давления в домашних условиях желательно проводить утром после ночного сна и вечером, в одно и то же время суток, регистрировать в дневнике уровень АД, пульса и прием назначенных препаратов и самочувствие (жалобы), что поможет врачу оценить и при необходимости скорректировать последующую тактику.

К мерам, которые способствуют снижению АД и сердечно-сосудистого риска при артериальной гипертонии (АГ), относят следующие (класс рекомендаций I, уровень доказательности А):

— прекращение курения (курение не только способствует прогрессированию артериальной гипертонии и развитию атеросклероза, но и снижает чувствительность к медикаментозной терапии;
— снижение избыточной массы тела/ожирения (оптимально, чтобы индекс массы тела был не более 25 кг/м2; при ожирении рекомендуется постепенное снижение на начальном этапе на 10% от исходной массы тела);

— ограничение потребления соли (до 5 г/ сутки — 1 чайная ложка без верха; рекомендовать не подсаливать пищу, не употреблять соленых продуктов);
— ограничение потребления алкоголя (при артериальной гипертонии рекомендуется полное исключение алкогольных напитков. Опасным уровнем считается потребление алкоголя (в пересчете на чистый этанол) более 20-30 г для мужчин и 1020 г для женщин 2);

— увеличение потребления фруктов и овощей (не менее 400-500 грамм овощей или фруктов в день, за исключением картофеля);
— потребления жиров и насыщенных жиров. Рацион должен содержать растительные масла (20-30 г/сут.), обеспечивающие организм полиненасыщенными жирными кислотами (w-6 и w-3). Потребление пищевого холестерина не должно превышать 300 мг в сутки (продукты богатые холестерином: яичные желтки, мозги, печень, почки, сердце, сливочное масло, животные жиры, а также сыр, сметана, сосиски, колбасы).

— оптимизация физической активности (рекомендации даются индивидуально в зависимости от клинико-функционального состояния пациента, особенно при артериальной гипертонии 3 степени); при отсутствии противопоказаний — физические аэробные нагрузки по 30 минут ходьбы в умеренном темпе в день; противопоказаны интенсивные изометрические нагрузки, подъем тяжестей.
— контроль и снижение психоэмоционального напряжения/стресса (при необходимости назначить консультацию психолога, дать рекомендации по самоконтролю стрессовых ситуаций).

Нерациональное питание. Избыточная масса тела (ожирение)

С нерациональным питанием связаны такие биологические факторы риска как избыточная масса тела (ожирение), повышенное артериальное давление, гиперхолестеринемия, дислипидемия, гипергликемия, пациенты должны получить совет по здоровому питанию (класс рекомендаций I, уровень доказательности В)

Совет по здоровому питанию:

— сбалансированность пищевого рациона по энергопоступлениям и энерготратам для поддержания оптимального веса тела и по основным пищевым веществам (белки, жиры, углеводы, микроэлементы, витамины);
— ограничение потребления соли (не более 5 г в сутки — 1 чайная ложка без верха), «свободных» сахаров;
— ограничение животных жиров с частичной заменой на растительные жиры;
— потребление 2-3 раза в неделю жирной морской рыбы;
— потребление ежедневно 400-500 грамм фруктов и овощей (не считая картофеля)
— предпочтительное потребление цельно-зерновых продуктов (хлеб, крупы).

Пациенты с избыточной массой тела должны быть информированы и обучены самоконтролю массы тела в домашних условиях, знать рекомендуемые для конкретного пациента нормы и методы оценки массы тела по индексу Кетле (индекс Кетле = отношении массы тела в кг к росту в м2), окружности талии (желательно, чтобы пациент имел домашние весы и был обучен правильно контролировать процесс снижения веса тела) и информированы, что желательно снижение индекса Кетле до 25 кг/м2, окружность талии для мужчин менее 94 см, для женщин — менее 80 см.; промежуточная цель при ожирении, особенно при значительной степени ожирения — индекс Кетле ниже 30 кг/м2 (или на 10% от исходного на начальном этапе), окружность талии для мужчин менее 102 см, для женщин — менее 88 см.

При динамическом наблюдении (2 раза в год) снижение массы тела на 10% и более за 6 месяцев считается отличным результатом, 5%-10% — хорошим, от стабилизации массы тела до 5% снижения — удовлетворительным. Благоприятное влияние снижения избыточной массы тела на показатели здоровья (снижение повышенного АД, снижение гиперлипидемии) доказано (класс рекомендаций I, уровень доказательности А).

Пациента необходимо информировать о рекомендуемых нормативах массы тела, в частности по отношению к риску развития сердечно сосудистых заболеваний, таблица 13.1.

Таблица 13.1. Классификация массы тела по индексу Кетле

Только постепенное, длительное изменение характера питания, формирование более здоровых привычек (класс рекомендаций I, уровень доказательности А), а не временное ограничение употребления определенных продуктов (особенно не рекомендуется голодание) может привести к успешному снижению веса.

6 принципов питания при избыточной массе тела:

(1) Контроль энергетического равновесие рациона питания: уменьшение энергопоступления и/или увеличение энерготрат. Уменьшать калорийность рациона рекомендуется за счет уменьшения потребления углеводов (особенно рафинированных — сахар, мука и изделия с их содержанием) и жиров при достаточном поступлении белков, как животного, так и растительного происхождения, витаминов, микроэлементов и пищевых волокон
(до 30-40 г/сут).

(2) Сбалансированность (полноценность) по нутриентному составу (белки, жиры, углеводы, витамины, макро- и микроэлементы):

Белки — 15-25% от общей калорийности (75-95 г) — нежирные сорта мяса, рыбы и сыра; белое мясо птицы; нежирные молочные продукты; бобовые, грибы. Полноценное белковое питание могут обеспечить 2-е порции (по 100-120 г в готовом виде) мяса, рыбы или птицы и 1 порции молочного блюда (100 г творога или 150-200 мл молочного напитка пониженной жирности без сахара) в день.

Суточную потребность в растительных белках может обеспечит 100 г зернового хлеба и 100-200 г крахмалистого блюда (бобовые, картофель, каша или макаронные изделия).

Жиры до 20-30% от общей калорийности (60-80 г) — исключение из рациона жирных сортов свинины, баранины, птицы (гуси, утки) мясопродуктов (колбасы, паштеты), жирных молочных продуктов (сливки, сметана и пр.). Предпочтение отдавать обезжиренным и низкожирным сортам молочных продуктов (молоко, кефир, йогурт, творог, сыр). Избыток жиров растительного происхождения не желателен — он влияет на энергоценность пищи (калорийность растительного масла несколько выше, чем сливочного).

Растительные жиры входят в состав майонеза, чипсов, семечек, орехов, изделий из шоколада, многих кондитерских изделий и продуктов, приготовленных во фритюре, поэтому потребление этих продуктов следует ограничить или исключить.

Углеводы — 45-60% от общей калорийности с ограничением и даже полным исключением простых сахаров (0-5%)

— менее обработанные и не рафинированные крупы, овощи, бобовые, хлеб грубого помола и др., цельнозерновые, овощи, фрукты и ягоды, которые содержат в достаточном количестве пищевые волокна. Не рекомендуются (или исключаются) продукты, содержащие легкоусвояемые углеводы: сахар, варенье, кондитерские изделия, сладкие напитки и др. Следует ограничить (или исключить) газированные и сладкие напитки.

Исключение потребления алкоголя, особенно при наличии сердечно-сосудистых заболеваний.

(3) Соблюдение водно-солевого режима.

Рекомендуется ограничение поваренной соли до 5 г/сутки (1 чайная ложка без верха), исключив приправы, экстрактивные вещества.

(4) Технология приготовления пищи.

Рекомендуется предпочтение отдавать отвариванию, припусканию, тушению в собственном соку, обжариванию в специальной посуде без добавления жиров, сахара, соли, приготовлению на пару, в духовке, в фольге или пергаменте, на гриле, без дополнительного использования жиров. Не злоупотреблять растительными маслами, майонезом при приготовлении салатов.

(5) Режим питания.

Рекомендуется не менее 3-х основных приемов пищи (завтрак, обед и ужин) и 1-2 перекуса в день. Ужин рекомендуется не позднее, чем за 3-4 часа до сна. Оптимальный интервал между ужином и завтраком — 10 часов.

В программах снижения избыточного веса можно предусмотреть разгрузочные дни (1-2 раза в неделю), обязательным компонентом должна быть достаточная физическая активность. При чрезмерном избытке массы тела рекомендуется поэтапное включение в программу повышения двигательной активности, но только после некоторого снижения массы тела диетическими мерами и определения противопоказаний.

Любые рекомендации по повышению интенсивности физической активности требуют обязательного обследования лиц в возрасте 40 лет и старше (оптимально с 35-летнего возраста) даже при отсутствии клинических признаков заболевания.

Гиперхолестеринемия. Дислипидемия

Калорийность пищи должна поддерживать оптимальный для конкретного больного вес тела. Количество потребляемого жира (включая растительные жиры) не должно превышать 30% от общей калорийности, на долю насыщенных (животных) жиров должно приходиться не более 10 % от этого количества; содержание пищевого холестерина до 300 мг/сут.

При высоком и очень высоком риске необходимо снижать долю общего жира до 20% от общей калорийности (7% насыщенных жиров) и холестерина — до 200 мг/сут. — уменьшать потребление продуктов, богатых насыщенными жирами и холестерином (жирное мясо, птица с кожей, цельные молочные продукты, шоколад, выпечка с содержанием жиров, желтки яиц не более 2 в неделю, жиры — сало, масло сливочное, маргарины, кокосовое масло, пальмовое масло).

Например, в нежирной говядине около 5-10% жира по сравнению с 23% жира в молочной колбасе, 20-30% жира в говяжьих сосисках и 40-50% жира в сырокопченых колбасах.

Доля насыщенных (животных) жиров должна составлять не более половины суточной потребности жиров (25-30 г/сут). Желательным считается регулярное потребление морской рыбы 2-3 раза в неделю по 100-150 г в виде различных блюд или рыбных консервов. Предпочтение следует отдавать рыбе северных морей, содержащей большое количество w-3 полиненасыщенных жирных кислот, которые необходимы для профилактики атеросклероза и инфаркта миокарда.

Рекомендуется повысить потребление продуктов, богатых пищевыми волокнами (не менее 25-30 г), особенно полезны растворимые пищевые волокна (пектины). Например, потребление в день 1 яблока, 1 апельсина, 6 шт. чернослива и 1/2 чашки вареной фасоли обеспечивает 20-30 г пищевых волокон или 400 г овощей, 100 г готовой каши и 15 г орехов.

Поскольку за счет повседневного питания трудно восполнить потребности в витаминах, макро- и микроэлементах, желательно дополнять пищевые рационы препаратами поливитаминно-минеральных комплексов, но не в лечебных, а в физиологических дозах.

Употребление алкоголя следует ограничить, а при заболеваниях — исключить. Следует отказаться от употребления алкоголя и при повышенном со-держании в крови триглицеридов, патологии поджелудочной железы и печени.

Рекомендации по питанию при всех формах ДЛП должны быть основой профилактического консультирования и вмешательства при ДЛП в целом, даже в случаях, когда встает вопрос о необходимости медикаментозной коррекции нарушений липидного обмена (класс рекомендаций I, уровень доказательности А).

Низкая физическая активность

Информировать пациента о том, что физическая активность, минимально необходимая для поддержания здоровья (при отсутствии противопоказаний) — это ходьба в умеренном темпе не менее 30 минут в день, желательно ежедневно или большинство дней в неделю (класс рекомендаций I, уровень доказательности А).

При отсутствии противопоказаний целесообразно рекомендовать занятие физической культурой и спортом. Пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями атеросклеротического генеза, сахарным диабетом, хроническими заболеваниями почек, а также пациентам без этих заболеваний, но с высоким и очень высоким суммарным сердечно-сосудистым риском рекомендации по физической активности требуют индивидуальной оценки показаний (класс рекомендаций I, уровень доказательности А).

Любые рекомендации по повышению интенсивности нагрузки как в повседневном режиме, и, особенно, в режиме, тренировок и оздоровительных занятий требуют обязательного обследования лиц в возрасте 40 лет и старше (оптимально — с 35-летнего возраста) даже при отсутствии клинических признаков заболевания. Нагрузка считается оптимальной, когда она проходит в аэробном режиме.

Оптимальный режим аэробной нагрузки контролируется ЧСС, составляющий 60-75% от максимальной и рассчитывается по формуле: «ЧСС = (220 — возраст человека) х (0,6-0,75)». Так, например, человеку в возрасте 50 лет (без клинических проявлений ИБС и без АГ) оптимальный тренирующий режим может быть обеспечен при нагрузке с ЧСС от 102 до 134 ударов в минуту. При наличии ССЗ уровень допустимой нагрузки определяется врачом индивидуально.

Гипергликемия

Больные сахарным диабетом должны быть направлены к эндокринологу, пройти индивидуальное углубленное консультирования или школу здоровья при сахарном диабете и получить назначения.

В рамках углубленного профилактического консультирования при гипергликемии пациентам с неподтвержденным диагнозом сахарного диабета, но имеющего склонность в гипергликемии, в частности выявленной при диспансеризации или профилактическом медицинском осмотре даются базовые рекомендации по питанию:

— Ограничить простые сахара до 10-25 г и менее (3-4 кусков) в течение дня. Сахар можно заменить сухофруктами. Рекомендуются не сладкие фрукты (много сахара в винограде, арбузе, бананах). Добавлять меньше сахара в компоты и морсы или готовить без сахара.
— Белый хлеб заменить на серый или черный, с отрубями, цельнозерновой (не более 200-300г).
— Для заготовок лучше фрукты и ягоды замораживать, сушить, но не консервировать с сахаром в виде джема, варенья, повидла.
— Резко ограничить кондитерские изделия (пироги, сдоба, пирожные, печенье, сладкие пшеничные крекеры), мороженое, сладости
— Исключить потребление сладких напитков, особенно газированных: лимонад, пепси, кока-кола
— Контролировать регулярно вес и уровень сахара в крови.

Прежде всего, рекомендуется ограничение простых углеводов и животных жиров. Желательно учитывать гликемический индекс (ГИ) продуктов (см. таблицу). Ограничивать нужно продукты с ГИ 55 и более: сахар, мед, картофель, пшеничные, хлопья, манная каша, хлеб белый, рис, макароны высших сортов, кукуруза, банан, сухофрукты свекла.

Рекомендуются продукты с индексом до 55 единиц: цельнозерновой хлеб, хлеб с отрубями, несладкие фрукты, ягоды, лиственные овощи, грибы, бобовые, орехи, низкожировые молочные продукты. Мясо предпочтительно нежирных сортов, а рыба — жирных.

Потребление табака (курение)

Информировать о риске заболеваний вследствие курения. Курение табака — один из наиболее опасных факторов риска сердечно-сосудистых, бронхо-легочных, онкологических и других хронических заболеваний. (класс рекомендаций I, уровень доказательности

Нет безопасных доз и безвредных форм потребления табака, так называемые «легкие» и тонкие сигареты также вредны для здоровья. Пассивное курение также вредно, как и активное (класс рекомендаций I, уровень доказательности В). Некурящим необходимо также дать совет, препятствующий началу курения (класс рекомендаций I, уровень доказательности С). Отказ от курения будет полезен для здоровья в любом возрасте, вне зависимости от «стажа» курения (класс рекомендаций I, уровень доказательности А).

Подходы к лечению табакокурения зависят от степени табачной зависимости и готовности к отказу от курения. Оценка степени никотиновой зависимости проводится по тесту Фагестрема, представленного в таблице 13.2.

Таблица 13.2. Оценка степени никотиновой зависимости (тест Фогестрема)

Степень никотиновой зависимости определяется по сумме баллов: 0-2 — очень слабая; 3-4 — слабая; 5 — средняя; 6-7 — высокая; 8-10 — очень высокая.

В ходе детального опроса (беседы) пациента и ответов на вопросы, у пациента может формироваться осознанное отношение к негативным последствиям табакокурения, поэтому диагностические тесты, кроме своего прямого назначения важны и для осмысления пациентами проблемы и повышения их мотивации к отказу от потребления табака. В ходе углубленного профилактического консультирования вместе с пациентом обсуждаются наиболее важные ситуации и проблемы, связанные с табакокурением.

Врач старается разобрать с пациентом причины курения и причины для отказа от курения, привязывая к состоянию его здоровья, наличию факторов риска, или к другим факторам, важным лично для него — наличие маленьких детей, изменения внешности, прошлые попытки бросить курить. При неудачных попыток бросить курить в прошлом, с пациентом обсуждаются причины и ситуации, почему произошел срыв и закуривание вновь — эти препятствия должны быть учтены при построении плана действий.

Врач обсуждает с пациентом известные ему отрицательные последствия курения: затруднение дыхания, кашель, возникновение и/или обострение бронхиальной астмы и других хронических болезней легких, сердечнососудистые болезни (инфаркт, инсульт), онкологические болезни рак легких, рак груди и других локализаций, риск неблагоприятного исхода беременности и риск для здоровья будущего ребенка у беременных женщин, проблемы с эректильной дисфункцией у мужчин, преждевременное старение кожи. Мотивационными факторами может быть детализированная беседа с пациентом, в ходе которой уточняется самооценка пациентом наиболее важных для него факторов.

Врач вместе с пациентом обсуждает также наиболее значимые для него преимущества отказа от потребления табака с учетом состояния здоровья пациента, наследственности, семейных ситуаций и др. и с его личными мотивами разбирает с пациентом пользу отказа от курения именно для него.

Врач уточняет у пациента, что мешает ему отказаться от курения, обсуждает с ним препятствия и пытается аргументировано опровергнуть его доводы, объясняет, что большинство трудностей на пути к отказу от курения связано с табачной зависимостью, которую можно преодолеть с помощью лечения.

Мотивационное консультирование повторяется при каждой встрече с пациентом. Основанная когнитивно-поведенческая стратегия вмешательства (мотивационное интервьюирование) в целях содействия изменению образа жизни рекомендуются всем курящим (класс рекомендаций I, уровень доказательности В).

Рекомендуются определенные приемы в ведении беседы с пациентом, которые помогают достижению цели консультирования. Такие приемы можно представить как совокупность пяти «О»: Открытые вопросы — задавать вопросы, требующие обдуманных ответов и помогающих дальнейшей беседе с пациентом (без предложения возможных вариантов ответов).

Оценка степени готовности к отказу от курения может быть проведена по сумме баллов по ответам на два вопроса

Одобрение и поощрение высказываний и действий пациентов помогает создать атмосферу взаимопонимания с пациентом, помогает повысить его уверенность в себе и в своих действиях.

Осмысление услышанного — в ходе беседы врач старается корректировать мнение и отношение пациента и дает объяснения с учетом конкретных показателей здоровья и сопутствующих факторов риска пациента, что помогает убедить пациента принять решение к отказу от курения.

Обобщение помогает врачу собрать воедино и подытожить все доводы, приведенные в ходе беседы с пациентом, и подготовить его к дальнейшим действиям по отказу от курения. Обобщение должно быть кратким.

Осознание (выявление) потенциала для изменения поведения — на основе проведенной беседы в диалоге с курящим пациентом выявляется его потенциал к изменениям курительного поведения и твердость мотивации к отказу от курения (или отрицание желания отказа), что определяется признанием пациентом вредных последствий курения, проявлением оптимистичного настроя в отношении готовности к изменению поведения.

Советы пациенту по изменению курительного поведения:

— стараться думать только о «преимуществах» отказа от курения, которые у каждого человека могут быть индивидуальными в зависимости от обстоятельств;
— объявить о своем стремлении бросить курить и начале жизни без табака окружающим, желательно близким и авторитетным людям, чтобы предостеречь от отсрочки принятого решения;
— оценить ситуации, при которых наиболее часто пациент курит, возможно «автоматически» (утром, после кофе, выход на улицу и пр.) и быть наиболее внимательным в этих ситуациях, убрать с видимых мест предметы, напоминающие о курении (прежнее удобное кресло переставить на другое место, убрать пепельницу и пр.;
— избегать прокуренных помещений и ситуаций, провоцирующих к закуриванию;
— заменить перекуры низкокалорийными фруктами, овощами или жевательной резинкой, не содержащей сахара;
— поощрять себя при устойчивости к соблазнам закурить (выбор поощрения за самим пациентом);
— не бояться обратиться за помощью при сильной тяге к курению (кабинет/отделение медицинской профилактики).

Пациент должен быть информирован о возможных реакциях и симптомах, которые могут возникнуть при отказе от курения:

сильное желание закурить, возбудимость, беспокойство, нарушение концентрации внимания, раздражительность, ухудшение настроения, чувство гнева, депрессия, сонливость, головная боль, головокружение, бессонница, тремор, потливость, увеличение веса, усиления кашля, затруднение отхождения мокроты, чувство заложенности в груди, боли в мышцах и др. С этих ситуациях рекомендовать пациенту обратиться к врачу.

Для облегчения симптомов отмены рекомендуются:

— диетические рекомендации — увеличение потребления продуктов, богатых витаминами — С (шиповник, черная смородина, зеленый лук, капуста, лимоны и др.), витамина В1 (хлеб грубого помола, крупы), витамина В12 (зеленый горошек, апельсины, дыни), витамина РР (фасоль, крупы, дрожжи, капуста, молочные продукты, картофель), витамина А (овощи, особенно морковь), витамина Е (хлеб грубого помола, растительные масло, зеленые овощи, зародыши пшеницы); щелочное питье (несладкие минеральные воды, соки, овощные отвары);
— поведенческие рекомендации — избегать провоцирующих курение ситуаций, пребывание в помещении, где курят;
— психологическая, социальная поддержка окружающих, одобрительное отношение к не курению, способствуют закреплению отказа от курения;
— физическая активность — упражнения, бег, ходьба на лыжах, плавание на свежем воздухе или в физкультурных залах. Расширение физической активности можно рекомендовать как здоровую альтернативу курению;
— динамическое наблюдение курящих лиц, особенно поддержка в период отказа от курения и впервые месяцы.

Эффективность основных профилактических технологий, применяемых в качестве медицинской помощи по отказу от курения представлена в таблице 13.3.

Таблица 13.3. Эффективность вмешательств по отказу от курения

Школы пациента (здоровья) — является организационной формой профилактического группового консультирования (гигиенического обучения и воспитания) и проводится с целью:

— повышения информированности пациентов о заболевании и факторах риска развития заболеваний и осложнений;
— повышения ответственности пациента за сохранение здоровья;
— формирования рационального и активного отношения пациента к здоровью, мотивации к оздоровлению, приверженности к лечению;
— формирования умений и навыков по самоконтролю и самопомощи в неотложных ситуациях;
— формирования у пациентов навыков и умений по снижению неблагоприятного влияния на здоровье поведенческих, управляемых факторов риска.

При групповом методе консультирования (школе пациента) процесс профилактического консультирования облегчается и повышается его эффективность, пациенты не только получают важные знания, но и необходимую им социальную поддержку.

Преимущества группового профилактического консультирования. Обучение в группе усиливает действенность обучения — создается атмосфера коллектива, нивелируется чувство одиночества, улучшается эмоциональный контакт. Необходимо помнить, что групповое обучение более эффективно, если подкрепляется индивидуальным консультированием.

В ряде ситуаций желательно, чтобы обучение проводилось на уровне семьи, в частности, когда консультирование затрагивает вопросы питания, физической активности, поведенческих привычек, которые, как известно, нередко носят семейный характер.

Школа пациентов, как форма группового консультирования позволяет в полной мере обеспечить эффективную реализацию основ углубленного профилактического консультирования — при групповом обсуждении создаются условия для более эффективного применения основных принципов и приемов обучения взрослого человека с учетом психологии изменения поведения и поведенческих привычек.

Основные принципы эффективной организации и проведения школ пациентов:

(1) формирование «тематической» целевой группы пациентов с относительно сходными характеристиками: например, больные с неосложненным течением артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца; больные, перенесшие инфаркт миокарда, острый коронарный синдром, интервенционное вмешательство и др.; пациенты с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний без клинических симптомов болезни и т.п. Такое формирование групп создает атмосферу социальной поддержки, что немаловажно для эффективного консультирования и получения долгосрочного устойчивого результата.

(2) для избранной целевой группы проводится цикл занятий (по 60 минут каждое) по заранее составленному плану и по согласованному графику; одно из основных требований — посещение всего цикла занятий;

(3) численность целевой группы пациентов должна быть не более 10-12 человек; необходим контроль, чтобы пациенты посетили все (или большинство) из запланированных занятий;

(4) организация группового консультирования должна проводиться в специально оборудованном помещении (стол, стулья, демонстрационный материал, раздаточный материал, блокноты и пр.).

Каждое занятие включает информационный материал (по тематическим блокам не более 10-15 минут, чтобы избежать лекционной формы работы) и активные формы обучения, направленные на развитие умений и практических навыков у пациентов, которые могут проводиться в разных формах и простых действиях: вопросы-ответы; заполнение вопросников, имеющих отношение к теме занятия, и обсуждение их результатов — по ходу обсуждения могут даваться целевые советы, что имеет более высокую эффективную и результативность, чем безадресные советы; проведение расчетов и оценок, например, расчет индекса массы тела, суточной калорийности и пр.; обучение практическим навыкам — измерения артериального давления, подсчета пульса и др.; знакомство со справочными таблицами и посторенние рациона и пр.

Вся наглядная информация, используемая в школе должна быть: красочной, демонстративной, запоминающейся, понятной, заинтересовывающей, доступной для понимания.

В заключении следует подчеркнуть, что среди многих проблем профилактики неинфекционных заболеваний, находящихся в компетенции и зоне ответственности врачей-терапевтов, межличностные отношения врача и пациента вне зависимости от имеющихся проблем со здоровьем выступают как ключевые, так как могут явиться основным движущим началом реальных и успешных превентивных мер при условии базирования на концептуальных принципах эффективного профилактического консультирования.

В то же время, если эти принципы не учитываются, трудно ожидать партнерских согласованных действий врача и пациента в оздоровлении поведенческих привычек, лежащих в основе многих факторов риска неинфекционных заболеваний.

Источник

Алгоритм краткого профилактического консультирования

(1) Информировать пациента как о выявленных заболеваниях, так и об

имеющихся у него факторах риска, величине суммарного сердечно-сосудистого риска, уровнях артериального давления (АД), частоте сердечных сокращений, уровнях общего холестерина (при определении липидного спектра, о показателях липидных фракций), глюкозы крови, о результатах клинико-инструментальных исследований, установленной группе здоровья и, при показаниях, о необходимости и периодичности диспансерного наблюдения. Информировать о рекомендуемых для его возраста (пола) целевых уровнях факторов и показателей, к которым необходимо стремиться. Дать советы по основам самоконтроля артериального давления в домашних условиях (особенно важно при повышении артериального давления), основам и методам доврачебной самопомощи при острых состояниях, взаимопомощи. Информировать пациента о возможности получить в поликлинике углубленное профилактическое консультирование или посетить школу пациента (график работы кабинета медицинской профилактики, центра здоровья, порядок записи на прием желающих бросить курить, снизить избыточную массу тела и др.)

(2) Объяснить пациенту с факторами риска их негативное влияние на здоровье и необходимость снижения риска и поддержания здорового образа жизни, повышения ответственности за здоровье, важность постоянного контроля факторов риска (краткие советы см. ниже).

(3) Оценить отношение пациента к факторам риска, его желание и готовность к изменению (оздоровлению) образа жизни. Если пациент выражает желание к снижению факторов риска, рекомендовать ему обратиться в центр здоровья (пациентам 1-й и 2-й группы здоровья) или в отделение (кабинет) медицинской профилактики (пациентам 2-й и 3-й групп здоровья).

(4) Регистрировать в амбулаторных картах факторы риска, рекомендации, сроки повторных контрольных визитов при необходимости.

(5) Контролировать выполнение рекомендаций, одобрять позитивные изменения и соблюдение рекомендаций, повторять советы при последующих визитах.

Источник

Профилактическое консультирование пациентов с факторам риска хронических неинфекционных заболеваний

Профилактическое консультирование — это процесс информирования и обучения пациента для повышения его приверженности к выполнению врачебных назначений и формированию поведенческих навыков, способствующих снижению риска заболевания (при отсутствии заболеваний) и осложнений заболеваний (при их наличии).

Эти особенности принципиально отличают процесс профилактического консультирования от методов санитарного просвещения.

Профилактическое консультирование должно носить адресный характер.

Принципы профилактического консультирования

Врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные), знающие особенности образа жизни своих пациентов, их семейные отношения, бытовые проблемы могут быть наиболее успешными в достижении целей профилактического консультирования.

Достижению цели профилактического консультирования способствует принцип единства трех составляющих, являющихся обязательными при углубленном и групповом консультировании:

— информирование пациента о заболевании и об имеющихся у него факторах риска хронические неинфекционные заболевания (ХНИЗ), методах самоконтроля, оздоровления поведенческих привычек, влияющих на риск заболевания и других врачебных назначений;
— мотивирование пациента к принятию с его стороны активных действий по оздоровлению образа жизни и соблюдению других врачебных рекомендаций.
— обучение пациента практическим навыкам оздоровления поведенческих привычек и стереотипов.

Основой эффективного профилактического консультирования, позволяющего не только дать пациенту доходчивое, понятное объяснение, но и влияющего на отношение пациента и мотивацию к оздоровлению поведенческих привычек и стереотипов является недирективное консультирование (обсуждение и принятие совместных решений).

Для повышения эффективности консультирования важно учитывать, что пациент воспринимает не только то, что мы говорим, но и то, как мы говорим. Специальные исследования показывают, что слушая собеседника, мы вольно или невольно (осознанно или неосознанно) вначале реагируем на то, кто говорит, как говорит и только затем на то, что говорит.

В процессе профилактического консультирования следует избегать наиболее частой ошибки — информационной перегруженности, использования специальных медицинских терминов, что, как правило, сопровождается непониманием и негативным отношением пациента. Советы следует давать в четкой форме и обязательно интересоваться как пациент понял тот или иной совет, особенно при обучении конкретным действиям (обратная связь).

Поэтому важным фактором эффективного профилактического консультирования является использования к ходе консультирования (беседы) приема «обратной связи», которая представляет собой контроль процесса того, что услышано, как понято, как принимается, а также какова реакция пациента (согласия или несогласия) на врачебные рекомендации.

Эффективная передача в ходе консультирования информации, способствующей формированию осознанного восприятия и принятия пациентом врачебных рекомендаций, определяется такими факторами как:

— четкое разъяснение пациенту цели рекомендации/совета;
— умение задавать вопросы и выслушать пациента с повторным объяснением сути совета (при необходимости);
— исключение двусмысленности, нечеткости и употребления сложных медицинских терминов или сложных объяснений;
— проявление внимания к чувствам других людей и понимания их проблем (эмпатии) и открытости (избегать стереотипов, осуждения и скорых суждений);
— конкретные адресные советы.

Роль пациента в профилактике заболеваний не может отграничиваться только простым подчинением врачебным предписаниям, он должен стать активным, ответственным участником профилактического процесса.

Врачу-консультанту следует помнить, что факторы риска поведенческого характера (вредные привычки — курение, чрезмерное употребление алкоголя, нерациональное питание, гиподинамия и пр.) обычный человек, чаще всего воспринимает как жизненные удовольствия: хорошо и вкусно поесть (избыточная масса тела/ожирение), возможность непринужденного общения (курение, алкоголь), отдохнуть (многочасовое сидение у телевизора), снятие стресса (алкоголь, обильная еда, курение) и т.д.

Именно по этой причине, традиционно даваемые советы по отказу от вредных привычек чаще всего не приводят к их выполнению т.к. направлены на «лишение удовольствия». Формирование партнерства между врачом и пациентом для предупреждения заболеваний требует со стороны врача определенных знаний и навыков.

Основные формы профилактического консультирования:

• Краткое профилактическое консультирование
• Углубленное индивидуальное профилактическое консультирование
• Углубленное групповое профилактическое консультирование (школы для пациента, школы здоровья)

Краткое профилактическое консультирование проводится в ходе повседневного приема пациентов врачом (фельдшером) любой специальности, а также как обязательный компонент диспансеризации и профилактического медицинского осмотра участковым врачом. Такое консультирование ограничено по времени (не более 10 мин) поэтому проведение его рекомендуется по структурированной схеме (алгоритму).

В рамках краткого профилактического консультирования все пациенты должны получить общие рекомендации (основы здорового образа жизни (ЗОЖ)) и, в зависимости от имеющихся факторов риска (ФР), краткие рекомендации по конкретным имеющихся у данного пациента ФР.

Алгоритм краткого профилактического консультирования

— о выявленных заболеваниях и группе здоровья, определенной у пациента,
— имеющихся у него факторах риска,
— величине суммарного сердечно-сосудистого (СС) риска,
— уровнях артериального давления (АД),
— частоте сердечных сокращений,
— уровне общего холестерина (ХС), глюкозы крови (других объективных показателях),
— о результатах клинико-инструментальных исследований,
— о рекомендуемых для его возраста (пола) целевых уровнях факторов риска,
— о возможности получить в поликлинике углубленное профилактическое консультирование или посетить школу пациента, если пациент выражает желание к снижению ФР (график работы отделения медицинской профилактики (ОМП)) кабинета медицинской профилактики (КМП) или центра здоровья (ЦЗ), порядок записи на прием желающих бросить курить, снизить избыточную массу тела и др.),
— о необходимости и периодичности диспансерного наблюдения (при наличии показаний).

(2) Объяснить пациенту с факторами риска и высоком/очень высоком СС риске:

— негативное влияние выявленных у пациента факторов риска на его здоровье и необходимость снижения риска и поддержания ЗОЖ,
— необходимость повышения ответственности за здоровье, регулярного контроля ФР, особенно поведенческих,
— основные принципы самоконтроля АД в домашних условиях (особенно важно при повышении артериального давления),
— основы доврачебной самопомощи при острых жизнеугрожающих состояниях и взаимопомощи при очень высоком и высоком СС риске (в зависимости от конкретной ситуации, диагноза пациента и
пр.).

(3) Контролировать выполнение рекомендаций:

— регистрировать в амбулаторных картах ФР, величину сердечно-сосудистого риска, рекомендации, сроки повторных посещений,
— одобрять позитивные изменения и соблюдение рекомендаций,
— повторять советы при последующих визитах (поддерживающее консультирование), рпи показаниях, направлять в ОМП(КМП) для углубленного профилактического консультирования.

Углубленное профилактическое консультирование проводится индивидуально в ОМП(КМП), специально обученным медицинским персоналом (врач, фельдшер) как по направлению участкового врача (врача-специалиста), так и при самостоятельном обращении, а также как обязательный компонент при наличии показаний в рамках диспансеризации и профилактического медицинского осмотра.

Углубленное профилактическое консультирование имеет свой алгоритм, более расширенный, чем при кратком консультировании, по времени более продолжительно, чем краткое (до 45 минут). Возможно повторное (поддерживающее) индивидуальное консультирование для контроля и поддержания выполнения врачебных советов.

Алгоритм углубленного профилактического консультирования

Углубленное профилактическое консультирование — это не просто совет и объяснение, это алгоритм последовательных действий врача, направленный на реализацию цели консультирования (алгоритм условно может быть определен как «Десять действий»):

(1) Спросить пациента о факторах риска (курение, употребление алкоголя, питание, физическая активность и др.) и информировать пациента о выявленных ФР. Оценить суммарный СС риск. Дать пациенту объяснение риска.

(2) Объяснить пациенту с ФР необходимость снижения риска и поддержания здорового образа жизни, повышения ответственности за здоровье, необходимость снижения и контроля факторов риска.

(3) Оценить отношение пациента к ФР, его желание и готовность к изменению (оздоровлению) образа жизни, оценить индивидуальные особенности (наследственность, привычки питания, физической активности, степень никотиновой зависимости у курящих и пр.).

(4) Обсудить с пациентом план действий и составить совместно с ним согласованный, конкретный и реалистичный план оздоровления, график повторных визитов и контроля ФР.

(5) Уточнить, насколько пациент понял советы и рекомендации (активная беседа по принципу «обратной связи»). Желательно предоставить пациенту письменные рекомендации (памятки, листовки и пр.).

(6) Повторять рекомендации и акцентировать внимание пациента на важности снижения риска заболеваний при каждом посещении медицинского учреждения (поддерживающее консультирование, уточнение).

(7) Научить пациента конкретным умениям по самоконтролю, самопомощи доврачебной (при риске развития острых, жизнеугрожающих состояний), оздоровлению поведенческих привычек, дать конкретные советы и рекомендации.

(8) Регистрировать в амбулаторных картах факторы риска, рекомендации по снижению риска, сроки повторных контрольных визитов, а также соблюдение рекомендаций (приверженность) и результат.

(9) Вносить необходимые изменения в тактику ведения пациента при каждом визите, повторять рекомендации и уточнять график повторных визитов. Одобрять позитивные изменения.

(10) Контролировать выполнение рекомендаций, соблюдение рекомендаций, изменение поведенческих привычек, результат.

Источник



Консультирование пациента и его родственников по вопросам ЗОЖ

страница 82/224
Дата 18.03.2018
Размер 1,66 Mb.
Консультирование пациента и его родственников по вопросам ЗОЖ

Общие принципы консультирования по вопросам здоровья

— Советы и рекомендации, ориентированные на здоровье, дадут больший эффект, если будут высказаны в доброжелательной ненавязчивой форме. Следует избегать нравоучительной и морализирующей манеры.

— Рекомендации должны быть яркими и конкретными, с примерами из практики.

— Самые сильные доводы за выполнение тех или иных рекомендаций следует приводить в начале, а еще лучше в конце, но не в середине беседы.

— Рекомендации должны быть короткими и конкретными. Лучше, если они записаны или заранее напечатаны на листе, поскольку более чем в половине случаев пациенты забывают или неверно их запоминают.

— Полезно явно предложить пациентам изменить образ жизни: например, не просто описать важность диеты при гастрите, но и сказать в конце, что конкретно данному пациенту можно употреблять в пищу, а от чего следует воздержаться.Чем больших изменений вы требуете, тем менее вероятно, что их будут выполнять: эффективнее предложить пациенту делать комплекс упражнений 10 минут раз в два дня, чем по 2 часа каждый день.

— Запугивание и чрезмерное обнадеживание при рассказе пациентам о последствиях болезни неэффективны: и то, и другое усилит их активность лишь на короткое время, а затем, когда прогнозы не сбудутся, наступят пассивность и разочарование. «Сухая» статистика (какое поведение, к каким результатам приводит) способствует изменению поведения, только если исходит от значимого человека (близких, друзей). От врача она эффективна в тех случаях, когда пациент давно его знает, доверяет ему, регулярно приходит на прием. Оптимальный стиль подачи рекомендаций — максимальная конкретность и объективность: привести примеры того, как те или иные действия помогали или не помогали другим пациентам, как удается противостоять тяжелому хроническому заболевания и «запустить» легкое, незначительное заболевание. От поведения и активности самого пациента зависит не все, но многое.

— Если рекомендации даются по поводу уже развившегося заболевания, надо рассказать пациенту о тех проблемах и осложнениях, которые могут возникнуть при их невыполнении. Если же врач рассказывает о пользе здорового образа жизни пациенту, не страдающему каким-либо заболеванием, полезно, наоборот, упомянуть выгоду такого поведения.

— Приводя доводы «за» и «против» некоторых форм поведения, можно сделать акцент на немедленных или быстро достигаемых результатах. Например, что физически активные люди чаще имеют хорошее самочувствие, настроение, они более устойчивы к стрессам и депрессии, а не только пугать пациента ожирением и ранним инфарктом. Или, говоря о вреде курения, особенно молодым людям, обратить их внимание не на повышенный риск развития рака легких через 20 — 40 лет, а на неприятный запах, кашель, желтые зубы, появляющиеся значительно раньше.

— Теми же соображениями надо руководствоваться при оформлении кабинета материалами наглядной агитации. Плакат, изображающий легкие курильщика или печень хронического алкоголика, будет иметь меньший эффект, чем плакат, информирующий о быстрых последствиях этих форм поведения.

— Кроме того, необходимо помнить, что любые «устрашающие стимулы» не действенны в случае пациентов, уже страдающих аддикциями, так как они лишь усиливают их тревогу и дисфорию, борясь с которыми они и прибегают к «помощи» сигарет и алкоголя.

Источник