Особенности ухода за больными в отделениях реанимации и интенсивной терапии
Работа всего медицинского персонала в отделениях реанимации является достаточно трудной и ответственной.
Уход за реанимационными больными, а также за больными, находящимися в отделениях интенсивной терапии, включает все элементы общего и специального ухода (применительно к хирургическим, неврологическим, травматологическим и другим больным).
Для профилактики инфекционных осложнений в отделениях реанимации необходимо соблюдать ряд правил. Сотрудники должны 2 раза в год подвергаться обследованию на бациллоносительство и санироваться. Необходимо обеспечить хорошую вентиляцию палат. Целесообразно максимально ограничивать посещаемость отделения даже больничным персоналом. Следует обязательно надевать стерильные халаты, бахилы и защитные маски. Медперсонал должен обрабатывать раствором дезинфектантов руки перед каждым соприкосновением с больным. Необходимо ограничение контактов персонала отделения с сотрудниками других отделений больницы. Должна регулярно проводиться дезинфекция всего оборудования палат. После выведения больного из отделения следует осуществлять камерную дезинфекцию его постельных принадлежностей. Необходим постоянный бактериологический контроль воздуха помещений отделения. Большое внимание уделяется непрерывному наблюдению за больными, включая мониторное слежение за важнейшими физиологическими функциями (кровообращением, дыханием, мочеотделением), за состоянием катетеров, перфузионных систем, подключенных к больному аппаратов.
Специальный уход необходим за больными, которым осуществляется искусственная вентиляция легких через интубационную трубку или через трахеостому, т.к. без систематического (иногда через каждые 15-20 минут на протяжении нескольких суток) тщательнейшего туалета трахеобронхиального дерева развивается синдром трахеобронхиальной непроходимости и наступает асфиксия (удушение). Процедура удаления секрета из трахеобронхиального дерева проводится в стерильных перчатках. Применяют стерильный (лучше одноразового пользования) специальный угловой или прямой катетер, соединенный через тройник с вакуумным отсасывателем, при этом одно колено тройника оставляют открытым. Во время вдоха больного необходимо быстрым движением ввести катетер в интубационную или трахеостомическую трубку и продвинуть его через трахею и бронхи поочередно в правое и левое легкое до упора (предварительно повернув голову больного влево или вправо). После этого следует закрыть пальцем отверстие тройника, обеспечивая, таким образом, действие вакуумного отсасывтеля, и, вращая катетер, медленно извлечь его. Катетер промывают стерильным раствором или заменяют. Процедуру повторяют столько раз, сколько необходимо для полного удаления секрета и восстановления проходимости верхних дыхательных путей. Эффективность процедуры повышается, если одновременно проводить вибрационный массаж грудной клетки.
Для предупреждения пролежней, а также развития застоя в легких медперсонал каждые 2 часа должен изменять положение тела больного (как правило, в последовательности бок–спина–бок), протирать кожу дубящими веществами (камфарным спиртом, этиловым спиртом), подкладывать под костные выступы марлевые кольцевые прокладки, надутые воздухом резиновые круги. Для профилактики пролежней лучше всего использовать специальные противопролежневые матрасы или кровати.
Особое внимание обращают на то, чтобы больной находился в функционально выгодном положении. Наиболее частым является положение на спине. При этом, однако, надо помнить, что в случае недостаточного ухода это положение быстро может привести к развитию пролежней в области крестца, расстройству дыхания.
Больного в коматозном состоянии для обеспечения проходимости дыхательных путей необходимо укладывать в положении на боку, надежно фиксируя туловище путем сгибания ноги в коленном суставе. Верхнюю конечность укладывают на подушку или валик, подложенный под грудь. Зубные протезы удаляют. Для профилактики высыхания роговицы в глаза закапывают 2-3 раза в сутки по 2-3 капли вазелинового или персикового масла. Кожу тщательно протирают 1-2 раза в день, складки ее и опрелости присыпают тальком или детской присыпкой. Лицо протирают влажным полотенцем. Во избежание возникновения контрактур несколько раз в день производят пассивную гимнастику. Соблюдают строгую асептику при венепункции, катетеризации сосудов, мочевого пузыря, смене инфузионных систем и перевязках. Необходимо вести динамическое наблюдение за состоянием сознания больного.
Эффективность ухода во многом зависит от возможности применения в отделениях реанимации систем, шприцев, игл и катетеров одноразового употребления, от своевременной смены медицинскими работниками марлевых масок. Рекомендации врача по питанию больного, введению в организм жидкостей должны строго выполняться. Введение в сосудистое русло растворов производится после их подогрева до температуры, близкой к нормальной температуре человеческого тела.
При уходе за больными в отделениях реанимации определенное значение имеют и психологические моменты. Врачи, сестры и санитарки должны уметь проявлять сочувствие, поддерживать атмосферу усиленного внимания к больному, быть осторожным в разговорах о нем, чтобы последние не стали источником ятрогенных страданий.
Боль, страх, невозможность выполнения элементарных функций, беспомощность и беззащитность ставят больного в положение ребенка (явление, известное в психологии как регрессия личности). Персонал отделения должен глубоко чувствовать это состояние, в совершенстве владеть методом эмпатии (способность вживаться в положение больного) и всем своим поведением, мимикой, жестом вселять в больного надежду на исцеление.
Опыт показывает, что в отделении реанимации следует подбирать медицинских сестер со стажем работы в терапевтическом или хирургическом отделениях не менее 2-3 лет, получивших специальную подготовку, проявляющих интерес к интенсивной терапии и реанимации, способных выносить повышенную психологическую и физическую нагрузки.
Источник
Блок информации Организация работы отделения реанимации и интенсивной терапии
В любом хирургическом стационаре реаниматологическая служба занимает ведущее положение в обеспечении лечебной помощи больным. В крупных учреждениях выделяют самостоятельное отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). В менее мощных больницах существует отделение анестезиологии и реанимации, а реанимационную помощь оказывают в специальных палатах интенсивной терапии (ПИТ).
Указанные отделения располагают на одном этаже с операционным блоком. Нежелательно его размещение на первом этаже, поскольку это неизбежно вызовет скопление родственников больных, что негативно скажется на функционировании отделения. Режим работы ОРИТ приближается к операционному блоку. С точки зрения соблюдения санэпидмероприятий в нем выделяют три зоны: 1) лечебная зона строгого режима, куда входят палаты и манипуляционные комнаты; 2) пограничная зона (общего режима), охватывающая коридорную часть; 3) зона служебных помещений (ординаторская, сестринская).
Основными подразделениями ОРИТ являются реанимационный зал, палаты, биохимическая экспресс-лаборатория, перевязочная, материальная, аппаратная, ординаторская, комната для медсестер и т.д.
Реанимационный зал предназначен для оказания помощи больным, которые находятся в критическом состоянии. Здесь придерживаются режима работы операционной, выполняют длительную искусственную вентиляцию легких, катетеризируют магистральные сосуды, осуществляют трахеостомию, сеансы гемосорбции и других видов экстракорпоральной детоксикации, бронхоскопию и прочие методы интенсивного лечения. В зале может быть от двух до шести пациентов, изолированных друг от друга специальными легкими подвесными ширмами. Среди необходимого оборудования реанимационного зала должны быть мониторы для постоянного контроля и регистрации основных параметров функционирования жизненно важных органов и систем (пульс, артериальное давление, частота дыхания и пр.), дефибрилляторы, наркозная аппаратура, отсосы, передвижной рентгеновский аппарат, наборы хирургического инструментария для венепункции, трахеостомии, наборы медикаментов и другое оборудование. Продолжительность пребывания больных в зале зависит от состояния пациента, при стабилизации функций органов и систем их переводят в палату интенсивной терапии.
Палаты интенсивной терапии предназначены для пристального наблюдения за больными с относительно стабильным состоянием жизненно важных органов и систем. В палате кровати располагают таким образом, чтобы был обеспечен подход к пациенту со всех сторон из расчёта в 8-24 кв. м на 1 койку. Здесь больные не видят реанимационных мероприятий, на ночь свет выключают, и пациенты могут отдыхать. Между палатами делают застекленное окно, через которое осуществляют постоянный визуальный контроль состояния больного.
Рекомендуют выделение палаты-изолятора, в которую госпитализируют одного больного в тех случаях, когда необходимо изолировать его от других пациентов, например, при столбняке, открытой форме туберкулёза и других заболеваниях.
Одним из важнейших подразделений отделения реанимации и интенсивной терапии является клинико-биохимическая экспресс-лаборатория. В ней круглосуточно выполняют стандартные анализы (клинический анализ крови и мочи, время свёртываемости и кровотечения, уровень глюкозы в крови, диастаза мочи, количество общего белка, билирубина, мочевины и амилазы в сыворотке крови), которые позволяют контролировать состояние основных жизненно важных органов и систем у пациентов этого отделения.
Кроме указанных помещений целесообразно выделение кабинета для проведения экстракорпоральной детоксикации, где выполняют лимфосорбцию и гемосорбцию, плазмаферез и гемодиализ, а также аппаратной комнаты, в которой хранят неиспользуемую в настоящее время аппаратуру.
Работа в ОРИТ сопряжена с профессиональными вредностями и трудностями, в том числе постоянное пребывание среди больных, находящихся в тяжелом состоянии. В связи с этим для врачей и медицинских сестер выделяют специальные помещения, где они могут отдохнуть в свободное от работы время, и регламентируют перерывы для приёма пищи.
В соответствии с приказом МЗ для обеспечения работы ОРИТ его медицинские штаты комплектуются из расчёта 4,75 ставки врачей на 6 коек. Такой же расчёт используют при определении количества младших медицинских сестёр по уходу за больными и фельдшеров-лаборантов. Медицинских сестёр требуется в 2 раза больше (4,75 ставки на 3 койки) и дополнительно 1 ставка медсестры на 6 коек для работы в дневное время.
В отделении ведут учётно-отчётную документацию, в том числе делают записи в истории болезни, заполняют реанимационную карту и карту интенсивной терапии. При этом значительная помощь отводится унифицированию бланков листов назначений, наблюдений, направлений на анализы.
Соблюдение санитарно-эпидемиологического режима в ОРИТ направлено на то, чтобы максимально ограничить дополнительное инфицирование больных, находящихся в тяжелом состоянии, и снизить риск развития внутрибольничной инфекции. Дело в том, что при оказании анестезиолого-реанимационных пособий, а также при проведении интенсивной терапии проводят такие технические приёмы и методы, как венепункция и катетеризация магистральных сосудов, ларингоскопия, интубация трахеи, пункция эпидурального пространства. При этом неизбежно возникают новые входные ворота для инфицирования.
Для соблюдения противоэпидемического режима службу реанимации и интенсивной терапии изолируют от других подразделений стационара, профилируют палаты для послеоперационных, соматических, «чистых» и инфицированных больных, разделяя таким образом их потоки, а также обеспечивают отдельный вход для персонала. Посещение ОРИТ лицами, не являющимися его сотрудниками, строго ограничен. Двери в отделение должны быть постоянно закрыты. На дверях рекомендуют надпись «Реанимация! Вход воспрещён!». Для входа нужно позвонить, персонал открывает двери своим ключом. Родственники допускаются в исключительных случаях.
Для снижения микробной обсеменённости в помещениях отделения рекомендуют установку передвижных рециркулирующих воздухоочистителей (ВОПР-0,9, ВОПР-1,5).
Все предметы, соприкасающиеся с кожей и слизистой пациента, должны быть чистыми и обеззараженными. С этой целью стерилизуют ларингоскопы, эндотрахеальные трубки, катетеры, мандрены, маски, иглы. Стерилизации подвергают шланги, патрубки, другие части наркозной и дыхательной аппаратуры, они должны сменяться для каждого больного. Сами аппараты стерилизуют в специальной камере как минимум через день. После каждого больного кровать подвергают специальной обработке и заправляют её постельными принадлежностями, прошедшими камерную обработку.
Постельное бельё меняют каждый день. Необходимо иметь индивидуальное, желательно одноразовое, полотенце и жидкое мыло из флакона.
В начале рабочего дня в служебном помещении персонал отделения надевает сменную обувь и одежду (рубашку, брюки, халат, шапочку). Входя в лечебную зону, надевают маску и меняют халат, предназначенный для работы в данной палате. Перед работой с больным, руки дважды моют щёткой с мылом и обрабатывают их раствором антисептика. Маску меняют каждые 4-6 часов, а халат и шапочку ежедневно.
В ОРИТ регулярно проводят уборку помещений. В палатах и реанимационном зале выполняют влажную уборку 4-5 раз в сутки с использованием дезинфицирующих средств. После этого помещения подвергают обработке бактерицидными лампами. Один раз в неделю выполняют генеральную уборку, по завершении которой осуществляют обязательный бактериологический контроль стен, оборудования и воздуха. Целесообразно организовать функционирование отделения таким образом, чтобы одна из палат была свободна и подвергалась облучению бактерицидными лампами.
Контингент пациентов ОРИТ. В отделении реанимации и интенсивной терапии показана госпитализация больных: 1) с острым и опасным для жизни расстройством кровообращения; 2) с острым и опасным для жизни расстройством дыхания; 3) с острой печеночно-почечной недостаточностью; 4) с тяжелыми нарушениями белкового, углеводного, водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного равновесия; 5) после сложных операций, сопровождающихся расстройствами и реальной угрозой дисфункции жизненно важных органов и систем; 6) находящихся в коматозном состоянии в связи с черепно-мозговой травмой, гипогликемической и гипергликемической и другими комами; 7) после реанимации, клинической смерти и шока в восстановительном периоде.
В результате контингент пациентов ОРИТ можно объединить в несколько групп. Первую из них составляют больные после операции, которую выполняли под наркозом (посленаркозные) с не полностью нормализованными жизненными функциями. Она особенно многочисленна в тех лечебных учреждениях, где нет восстановительных палат при операционных блоках. Эти больные пребывают в отделении до полной нормализации угнетённых ранее функций.
Вторую и наиболее ответственную группу составляют больные с критическим состоянием после травмы, отравления, обострения или утяжеления хронической патологии. Продолжительность их пребывания в отделении исчисляется днями и неделями, именно на них затрачиваются максимальные усилия персонала и материальные средства.
В соответствии с приказом МЗ уход за умирающими больными при неизлечимых заболеваниях не входит в компетенцию ОРИТ. Однако в связи с вынужденными обстоятельствами такие больные нередко помещаются в это отделение. Они составляют третью группу пациентов («безнадёжные»). У них осуществляют поддержку функций жизненно важных органов и систем.
Больные со стойким вегетативным состоянием (отсутствие мыслительных возможностей), которое возникло вследствие запоздалой или несовершенной реанимации, а также при черепно-мозговой травме и ряде других обстоятельств, составляют четвертую группу. В принципе эти больные не должны находиться в ОРИТ, однако другого места для таких пациентов, как правило, не находят, и они пребывают здесь месяцами, получая адекватное кормление и надлежащий гигиенический уход.
Наконец, в пятую группу входят так называемые «больные» со «смертью мозга». У них юридически зафиксирована гибель головного мозга, а органы могут быть использованы для трансплантации другим больным с целью спасения их жизни. У таких людей жизнеспособное состояние этих органов поддерживается с помощью искусственного кровообращения, искусственной вентиляции легких, трансфузией и коррекцией метаболических процессов в организме.
В ОРИТ используют 4 вида наблюдения за больными. Наиболее доступным является физикальный контроль состояния пациента. При этом определяют наличие или отсутствие сознания, выражение лица, оценивают двигательную активность больного и его положение, окраску кожи и видимых слизистых оболочек, следят за состоянием дренажей, зондов и катетеров. Сюда же относят определение частоты дыхания, измерение пульса, артериального давления и температуры тела пациента. Периодичность этих исследований всякий раз определяется индивидуально, и вся информация регистрируется в формализованной карте наблюдения.
Мониторное наблюдение включает автоматическое слежение за частотой сердечных сокращений и дыхания, артериальным давлением, уровнем периферической сатурации крови по кислороду, температурой тела, биоэлектрической активностью головного мозга. Оно позволяет одновременно получить информацию о жизненно важных системах по многим параметрам.
Лабораторное слежение за больным предполагает систематический контроль гемических показателей (количество эритроцитов, гемоглобина, гематокрита), а также определение объёма циркулирующей крови, плазмы, белка, электролитного и кислотно-щелочного состояния крови, показателей свертывающей системы, биохимических критериев (общий белок, мочевина, креатинин, амилаза в сыворотке крови).
Наконец, комбинированное наблюдение сочетает все выше названные виды контроля состояния больного. Оно наиболее полно дает представление о пациенте и является оптимальным.
Источник
Уход за больными находящимися на ИВЛ
Среди пациентов отделения интенсивной терапии люди, подключенные к аппарату искусственной вентиляции лёгких, больше других требуют внимания персонала. От грамотных, своевременных действий врача и медсестер зависит, удастся ли добиться выздоровления или нет. Уход за пациентом, находящимся на ИВЛ, предполагает решение нескольких задач, которые стоит рассмотреть.
Что ожидается от персонала
При сестринском уходе за пациентами на ИВЛ стоит помнить, что они находятся в неподвижном положении. Поэтому важны меры, исключающие формирование пролежней, атрофию мышц и суставов. Они включают в себя:
- Переворачивание пациента каждые 2 часа. При нахождении на ИВЛ показано лежание на боку или животе. На спине человеку положено проводить меньше трети времени.
- Перестилание простыней дважды в сутки, что исключает образование тканевых складок.
- Использование специальных подушек из геля или другого мягкого материала для защиты выступающих частей тела от сдавливания.
- Пассивные сгибания или разгибания мышц на крупных суставах.
- Массаж с антисептической протиркой для стимуляции кровообращения.
Другим принципом сестринского ухода за пациентами на ИВЛ становится контроль проходимости в верхних дыхательных путях, а также профилактика ателектазов лёгких. Для этого потребуется периодически удалять мокроту, используя электроотсос.
Чтобы легкие продолжали функционировать в условиях ИВЛ, имеется необходимость в массаже грудной клетки, стимуляции кашля, постуральном дренаже, облегчающем отток мокроты. Тренировка дыхательных мышц также обеспечивается активной физиотерапией на грудную клетку, респираторно-ингаляционной терапией, дыхательной гимнастикой и упражнениями. Уход медсестры за пациентами на ИВЛ также включает помощь врачу в промывании дыхательных путей и бронхоскопии.
Усилия медперсонала также направлены на борьбу с распространением инфекции. Все приборы, контактирующие с пациентом, подлежат периодической смене и дезинфекции. Сестринский уход за пациентами, находящимися на ИВЛ, предполагает уход за трахеостомой, замену канюни, обработку полости ротовой полости содовым раствором или нистатином после ослабления манжетки на интубационной трубке.
При длительном пользовании аппаратом интубационная трубка и ИВЛ также меняются. Новый прибор перед подключением дезинфицируется. Если пациент постоянно пользуется катетером для отведения мочи, его смена сопровождается промывкой мочевого пузыря антисептическим средством.
К особенностям ухода за больными на ИВЛ относят организацию питания. В таком состоянии пациент не в состоянии принимать пищу самостоятельно, но для его выздоровления необходимо получение питательных веществ в полном объёме. Недостаток калорий и белков, напротив, вызовет слабость дыхательной мускулатуры. Пища вводится внутривенно или в зондово энтеральном режиме. Ввод питания осуществляют часто, но небольшим порциями. Нередко используются высококалорийные продукты.
Отдельно контролируется стул. При его отсутствии медсестра заботится о клизмах раз в 2 дня.
Основное в уходе за больным с ИВЛ постоянное наблюдение. Это позволяет заметить сбои в работе аппарата или ухудшение состояния пациента. Так, если дыхание человека и режим работы респиратора утратили синхронность, трубка отключается, и вентиляция проводится вручную мешком Амбу.
Важно поддерживать словесный контакт. Если человек в сознании, он может дать знать об изменениях в самочувствии или имеющемся дискомфорте. А для его спокойствия стоит уведомлять о предстоящих манипуляциях, если речь не идёт об отключении сознания. Своевременные грамотные действия медперсонала помогут остановить или предотвратить критические ситуации, сохранив жизнь пациенту.
Источник